付表４ 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所
の指定に係る記載事項
受付番号
事 業 所
フリガナ 名 称 所在地
（郵便番号 － ） 府 郡市
連絡先 電話番号 FAX 番号
当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文 第 条第 項第 号 併設
施設等 種別 名称 事業所番号
管 理 者
フリガナ
住所
（郵便番号 － ） 氏 名
生年月日
当該小規模多機能型居宅介護事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入） 併設する施設等の従業者との
兼務（兼務の場合のみ記入）
名称 事業所番号
兼務する職種 及び勤務時間等
通いサービスの利用者数（推定数を記入） 人
登録定員 人 通いサービスの利用定員 人 宿泊サービスの利用定員 人 従業者の職種・員数 介護従業者 うち看護職員 介護支援専門員
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務
常 勤（人） 非常勤（人）
常勤換算後の人数（人） 基準上の必要人数（人） 適合の可否
建 物 構 造 概 要
耐火構造物、準耐火構造物等の別
居間及び食堂の合計面積 ㎡ 基準上の必要面積 ㎡以上 適合の可否 個室以外の宿泊
室の合計面積 ㎡
宿泊サービスの利用 定員から個室の定員
数を減じた数 人
基 準 上 の
必要数値 ㎡以上 適 合 の 可否
主な 掲示 事項
営業日
営業時間
登録定員 人 通いサービスの利用定員 人 宿泊サービスの利用定員 人
利用料 法定代理受領分(一割負担分） 法定代理受領分以外
食事の提供に要する費用 宿泊に要する費用 通常の事業実施地域 協
力 医 療機 関
名称 主な診療科名
名称 主な診療科名
運営推進会議の有無 有 ・ 無 添付書類 別添のとおり
備考 １ 「受付番号」「基準上の必要人数」「基準上の必要数値」「適合の可否」欄には、記入しな いでください。
２ 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別様に記載した書類を添付してく ３ 「併設施設等」欄には、指定認知症対応型共同生活介護事業所、指定地域密着型特定施設、ださい。
指定地域密着型介護老人福祉施設、指定介護療養型医療施設の別を記載してください。 ４ 「協力歯科医療機関」がある場合は、「協力医療機関」欄に併せて記載してください。 ５ 当該指定地域密着型サービス以外のサービスを実施する場合には､当該指定地域密着型サービ
ス部分とそれ以外のサービス部分の料金の状況が分かるような料金表を提出してください｡
